Casos Clínicos

Perro cruzado. Cuarto arco aórtico persistente. Marzo/2006

Caso: Cuarto arco aórtico persistente
Animal: Perro cruzado. 3 meses

4º ARCO AÓRTICO DERECHO PERSISTENTE
A PROPÓSITO DE UN CASO

Las anomalías del anillo vascular, son malformaciones congénitas de los grandes vasos y sus ramas que ocasionan la constricción del esófago y signos de esofagopatía obstructiva.

Seis pares de arcos aórticos rodean al esófago y traquea durante la vida fetal temprana. La maduración y regresión selectiva normales de estos arcos forman la vasculatura adulta. Todas las anomalías del anillo vascular se deben al desarrollo anormal de tercer, cuarto y sexto arco. El tipo más frecuente de anomalía vascular es la persistencia del cuarto aórtico derecho que bajo condiciones normales contribuye a formar la arteria subclavia derecha. Por su parte bajo parámetros normales la aorta se desarrolla a partir del cuarto arco aórtico izquierdo, desapareciendo la aorta que va en el lado derecho. A veces esto ocurre al revés, desapareciendo la aorta del lado izquierdo y manteniéndose la aorta del lado derecho. Recordemos que la aorta antes del nacimiento está comunicada con la arteria pulmonar por el ductus arterioso, que inmediatamente posparto se cierra dando lugar a un ligamento arterioso que une la aorta a la pulmonar (ambas localizadas en el lado derecho, con lo que dicho ligamento no molesta a ninguna estructura).

Cuando la aorta es derecha, este ligamento comprime al esófago y produce patologías de esofagopatía obstructiva. El esófago está encerrado pues entre el ligamento arterioso por la izquierda, la base del corazón y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico por la derecha. El esófago empieza a dilatarse en craneal a medida que acumula alimentos (megaesótago). La ingesta no pasa más allá de la obstrucción y es regurgitado intermitentemente con las consecuencias obvias de esta patología.

Los síntomas de los animales afectados son regurgitación de alimentos sólidos y semisólidos con rapidez tras la ingesta y como consecuencia caquexia y tamaño pequeño; crecimiento lento respecto de sus hermanos de camada; apetito voraz, y a veces neumonía por aspiración.

La cirugía se basa en localizar el ligamento arterioso, hacer una ligadura doble sobre él y transección del mismo para liberar la constricción esofágica.

El diagnóstico y tratamiento precoz mejoran sustancialmente el pronóstico. De esta forma los pacientes operados en fases tempranas de la patología, presentan una mejoría del 70 al 80 %.

La persistencia del cuarto aórtico derecho es la patología vascular más típica después del ductus arterioso, con un mecanismo de herencia que comprendería genes recesivos o múltiples.

CASO CLÍNICO.

Jack, perro cruzado de 3 meses llega a nuestra clínica veterinaria en Fuengirola, con un cuadro de esofagopatía obstructiva, y tras protocolo radiológico se diagnostica un megaesófago debido a persistencia del cuarto arco aórtico persistente.

Se realiza una toracotomía en el cuarto espacio intercostal. Se localiza el ligamento arterioso, y se transecta tras realizar una doble ligadura con prolene del 3/0. (ethicon), y posteriormente se diseca toda la zona contigua a esófago para retirar el tejido fibroso circundante al ligamento. No se realiza plicatura del esófago. Se coloca un drenaje torácico de última generación (fortune medical instrument corp.) de 5 mm y se cierra la toracotomía de con patrón discontínuo simple utilizando PDS II del 1 con loop(ethicon) para costal y PDS II del 2/0 para musculos scalenus y latisimus dorsi. La piel se cerró con un patrón intradérmico contínuo con PDS II 4/0 (ethicon).

Protocolo anestésico.

Como preanestésico se utilizo acepromacina (00.3 mg/kg I.V) junto a carprofeno (4m/kg S.C)
Se indujo anestesia con propofol lipuro (4mg/kg I.V) y se mantuvo con isofluorano.
Fentanilo (5 microgr/kg cada 20 minutos) como depresor respiratorio y analgésico, con lo que la respiración fue asistida durante todo el proceso quirúrgico.
En el postoperatorio se utilizó buprenorfina (0.02 mg/kg) IV cada 8 horas durante 3 días y antibioterapia protocolaria. (amoxicilina clavulánico + metronidazol) durante 7 días.
El drenaje torácico se retira al tercer día.
El paciente siguió con dieta blanda durante las siguientes semanas y paulatinamente las frecuencias de regurgitaciones fueron descendiendo hasta que en la actualidad, casi han desparecido. Jack ha tenido una progresión en su condición física espectacular con lo que consideramos el tratamiento médico-quirúrgico como un éxito rotundo.

Agradecemos a Eleonore Op de Beck y a Sebastián Roca su ayuda en la toma de fotografías intraoperatorias y en la respiración asistida respectivamente y de forma muy especial al Dr. Félix García por su excelencia como docente.

BIBLIOGRAFÍA.

Current Techniques in Small Animal Surgery. 4th edition. BOJRAB.1998
Texto de Cirugía de los pequeños animales. SLATTER. 1989
Miller’s Anatomy of the dog. 3º edition. EVANS.1993
Diagnostic radiology of the dog and cat. 2nd edition. KEALY.1987
Manual of Small Animal Diagnostic Imaging. 2nd edition. LEE. BSAVA. 1995
Radiographic interpretation for the Small animal clinician 2nd edition. OWENS.1999
Cirugía en pequeños animales. FOSSUM.1999
Manual práctico de anestesia del perro y el gato. GARCÍA, ÁLVAREZ, YNARAJA. 2001
Curso intensivo de anestesia en pequeños animales. GARCÍA, ALVAREZ, YNARAJA. 2000
Jornadas de anestesia avanzada. SANDEZ, CABEZAS, SOLER. 2006
Jornadas de cirugía avanzada de tejidos blandos. FELIX GARCIA. 2006